Что такое болезнь Гоше?

​Генетические заболевания — одни из самых сложных в клинической практике, особенно если они редкие. Одним из таких является болезнь Гоше. Что же это за патология, лечение от которой входит в список жизненно необходимых?

Под таким названием подразумевают генетическое заболевание, при котором отмечается нарушение липидного обмена. Отличается рядом характерных симптомов, при этом имеет несколько типов.

История названия

Гоше в названии болезни — это фамилия французского врача, который первым описал болезнь, Филиппа Гоше. Он еще в 1882 году указал симптомы и патологоанатомические особенности строения селезенки одной из пациенток доктора, которая скончалась от сепсиса. Через несколько десятилетий врач столкнулся со схожим случаем и определил проблемы с селезенкой, которые характерны для такой патологии.

Частота встречаемости — 1 случай на 40 тысяч, по некоторым сведениям — 1 случай на 70 тысяч человек. А носительство мутационного гена определяют у 1 человека из 400.

Типы болезни

Врачи выделяют несколько типов болезни Гоше — все зависит от поражения ЦНС, а также его особенностей.

Первый тип — болезнь без неврологических проявлений, такой вариант считается наиболее распространенным и встречается у 94% людей с болезнью Гоше. Манифестировать заболевание может в 30-40 лет.

Второй тип называется острым нейронопатическим — такой встречается у детей раннего возраста, имеет прогрессирующее течение, а также приводит к тяжелому поражению ЦНС, вследствие чего высоки риски летального исхода. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом — не более 2 лет. Причем и до этого возраста они доживают нечасто. Первые симптомы проявляются еще в первые полгода жизни ребенка.

Третий тип — хронический нейронопатический. Здесь объединяется разнородная группа больных, которые могут отмечать проявления неврологических осложнений как в детстве, так и в подростковом возрасте. Часто заболевание проявляется в 6-15 лет.

Симптоматика проблемы

При первом типе могут проявляться такие признаки патологии, как:

  • глубокая анемия и тромбоцитопения;
  • истощение выраженного характера;
  • геморрагии;
  • инфаркт селезенки;
  • деструкция костей;
  • отставание в развитии;
  • своеобразная гиперпигментация кожи в области коленей и локтей.

При этом могут быть и бессимптомные носители болезни.

Второй тип болезни Гоше отличается следующим набором признаков:

Для третьего типа болезни Гоше характерны следующие признаки:

  • парез мышц;
  • судороги;
  • снижение интеллекта — степень нарушений может колебаться от легких изменений личности до тяжелой деменции;
  • тризм;
  • гримасы лица;
  • ларингоспазм;
  • мозжечковые нарушения, например проблемы с письмом и речью.

При таком типе болезни Гоше человек погибает из-за тяжелого поражения легких и печени. Продолжительность жизни в этом случае в среднем составляет 12-17 лет, реже получается отметить 30-40 лет.

Как определяют

Для постановки диагноза пациент проходит комплексное обследование. В список специалистов входят:

При осмотре обращают внимание на характерные симптомы — низкий рост, проблемы с костями и наличие неврологических симптомов. Также подозрение на наличие болезни Гоше может отмечаться впервые и случайно на снимках УЗИ селезенки. Дополнительно проводят исследование крови — как клиническое, так и биохимическое. Назначают ферментный анализ клеток, морфологическое изучение костного мозга, структуры костной ткани, молекулярно-генетические исследования.

Как лечат

Конечно же, на этом фоне возникает вопрос о лечении патологии. Помощь оказывается специализированная, направлена на устранение симптомов и компенсацию. Но терапию обсуждают при первом и третьем типе, при втором врачебные мероприятия не оказывают должного эффекта.

Для коррекции ситуации назначают ферментозаместительную терапию пожизненно. Такой вариант показывают высокий эффект, когда симптомы купируются полностью, улучшается качество жизни. Предлагают субстрат-редуцирующую терапию, а также симптоматическое лечение. Они должны улучшить состояние костей, решают проблемы с другими проявлениями патологии.

Болезнь Гоше

Болезнь ГошеБолезнь Гоше – редкое генетическое заболевание, встречающееся у одного человека из 50 тысяч. В основе болезни Гоше лежит наследственный дефицит активности фермента (глюкоцереброзидазы), участвующего в переработке продуктов клеточного метаболизма (обмена веществ). В результате недостаточной активности этого фермента в клетках накапливаются непереработанные отходы метаболизма, и клетки принимают характерный вид клеток Гоше или «клеток накопления». Накопление происходит в селезенке, печени, почках, легких, мозге и костном мозге.

Заболевание болезнь Гоше впервые описал в 1882 г. французский студент-медик Филипп Шарль Эрнст Гоше (P.C.E. Gaucher). Студент обнаружил характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры, у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его доктора – болезнью Гоше.

Международный день болезни Гоше приурочен к 26 июля, именно в этот день родился Филипп Гоше.

Болезнь Гоше. Три типа.

Болезнь ГошеПервый тип – это наиболее частый тип, он встречается более чем в 90% случаев. Симптомы болезни Гоше этого типа могут проявляться в раннем возрасте или в зрелом возрасте и включают в себя: увеличение печени и увеличение селезенки (гепатоспленомегалия), слабость скелетных костей (поражение трубчатых костей скелета), анемия, тромбоцитопения и лейкопения, поражение почек, усталость.

Второй тип – это острый нейронопатический, наиболее тяжелый. Обычно начинает проявляться на протяжении первых шести месяцев со дня рождения. Симптомы болезни Гоше этого типа включают в себя: увеличение печени и селезенки, обширные повреждения головного мозга, нарушения движения глаз, судороги и ригидность конечностей, слабая способность сосать и глотать.

Третий тип болезни Гоше – это хронический нейронопатический, когда наряду с гепатоспленомегалией идет поражение центральной нервной системы, но в отличие от второго типа заболевания, симптомы поражения центральной нервной системы появляются чуть позже. Основные симптомы включают увеличение селезенки или печени, судороги, нарушение координации, проблемы с дыханием, скелетные нарушения, нарушения движения глаз, заболевания крови, включая анемию.

Болезнь Гоше. Симптомы.Болезнь Гоше

– Увеличение селезенки. Она может быть больше обычной в 25 раз. Может уменьшать аппетит, оказывать давление на живот

– Увеличение печени

– Частые носовые кровотечения

– Долго незаживающие ранки и царапины

– Сильная боль в суставах и костях, зачастую в тазобедренных и коленных суставах

– Частые переломы конечностей

– Постоянная слабость

– Сонливость или бессонница

Болезнь Гоше. Диагностика.

Сбор анамнеза и жалоб заболевания (уточнение времени появления первых симптомов заболевания, как они прогрессировали с течением времени).

Заподозрить заболевание можно при случайном выявлении увеличения печени и селезенки (например, по данным УЗИ), угнетении кроветворной системы (изменения в анализах крови: снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов, появление нетипичных клеток крови), появлении симптомов поражения костей.

На следующем этапе проводятся специальные исследования для подтверждения диагноза:

  •  ферментный анализ – определение уровня фермента (глюкоцереброзидазы) в лейкоцитах и клетках кожи, что позволяет с абсолютной точностью установить диагноз;
  •  биохимический анализ крови (снижение активности β-глюкоцереброзидазы, повышение уровня хитотриозидазы);
  •  исследование костного мозга (наличие характерных клеток Гоше);
  •  молекулярные исследования на уровне генов (выявление генетического нарушения);
  •  рентгенография и компьютерная диагностика (магнитно-резонансная томография) костей, так как возможно наличие зон с меньшей плотностью, имеющих специфические признаки для данного заболевания.

Болезнь Гоше. Лечение.

Болезнь Гоше поддается успешному лечению с помощью ферментозаместительной терапии.

Болезнь ГошеСуществует два препарата для проведения ферментозаместительной терапии: имиглюцераза и велоглюцераза. Это два препарата различных фармакологических фирм, но они действуют примерно одинаково. Клинические исследования по сравнению велоглюцеразы и имиглюцеразы показали, что результаты на лечении пациентов этими двумя препаратами одинаковы, оба препарата имеют хорошую эффективность и переносимость. Недавно проводились клинические испытания нового препарата для болезни Гоше российского производства. Они показали равную эффективность препарата.

Выбор препарата осуществляется врачом.

Цели лечения – предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и других жизненно важных органов (печень, легкие, почки); регресс или ослабление цитопенического синдрома, сокращение размеров селезенки и печени.

Дозы ферментозаместительной терапии каждому пациенту назначают индивидуально. Но схема введения у всех примерно одинакова – 1 раз в 2 недели. Позднее, при наличии явных улучшений, капельницы могут назначить и раз в месяц. Все изменения в дозах и частоте применения препарата проводятся исключительно врачами орфанного отделения Гематологического научного центра.

Контроль эффективности заместительной ферментной терапии проводится на основе общего анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), биохимии крови (1 раз в 3-6 месяцев), а также наблюдения общего состояния в Гематологическом научном центре.

Начиная с 2018 года в России у пациентов с болезнью Гоше появилась новая форма лечения – таблетированная. Таблетки для лечения болезни Гоше нужно принимать ежедневно 2 раза в день.

Среди орфанных заболеваний болезнь Гоше занимает особое место. Это самая распространенная из лизосомных болезней накопления — патологий, связанных с невозможностью организма избавиться от некоторых веществ. MedAboutMe рассказывает, что это за болезнь и каковы риски получить такой диагноз для обычного человека.

Лизосомные болезни накопления

Лизосомные болезни накопления

В каждой клетке постоянно происходят процессы созидания и распада, строительства и утилизации. И существуют специальные органеллы — лизосомы, занимающиеся расщеплением различных деталей клетки, которые по той или иной причине организму больше не нужны. В лизосомах содержится бульон из различных ферментов, каждый из который предназначен для переработки определенного вида веществ. Если каких-то конкретных ферментов нет, их слишком мало или они дефектные, вещества, которые должны были ими перерабатываться, начинают накапливаться внутри клетки. Именно поэтому целая группа заболеваний (около 40) получила название лизосомных болезней накопления (ЛБН). В среднем, у пациентов, страдающих ЛБН, активность определенных лизосомальных ферментов не превышает 10-20% от нормального уровня.

Отложение вещества внутри клетки приводит к постепенному ее разрушению, а значит — к повреждению и разрушению соответствующих тканей и органов.

Образование клеток Гоше

Болезнь Гоше относится к подгруппе сфинголипидозов, то есть заболеваний, при которых не происходит переработки определенного вида липидов (жиров).

Болезнь Гоше — это самая распространенная разновидность ЛБН. Из-за генетической «поломки» в организме развивается недостаток фермента глюкоцереброзидазы. Он расщепляет сложные жиры глюкоцереброзиды, они же — гликосфинголипиды. В норме эти жиры входят в состав клеточных мембран, в частности, таких клеток крови, как лейкоциты и эритроциты. Когда эти клетки стареют, за их уничтожение берутся макрофаги, содержащие в себе множество лизосом. Глюкоцереброзидаза запускает процесс расщепления определенных компонентов клеточной мембраны на глюкозу и церамид.

Если же фермента не хватает, глюкоцереброзиды начинают накапливаться в лизосомах макрофагов, в результате чего образуются так называемые клетки Гоше. Их цитоплазма становится похожей на скомканный лист бумаги, а ядро оттесняется к периферии, так как клетка постепенно заполняется лизосоами, забитыми «под завязку» гликосфинголипидами. Последние токсичны для клеток.

В первую очередь страдают органы, где идет утилизация эритроцитов и лейкоцитов. К ним относятся селезенка, костный мозг, печень. По мере прогрессирования болезни к ним присоединяются кости, легкие, почки и др. Органы начинают увеличиваться в размерах, их работа нарушается. И хотя глюкоцереброзиды не накапливаются в нейронах, но они приводят к их деструкции и тем самым разрушительно влияют на нервную систему. Известно также, что на фоне болезни Гоше повышается вероятность развития гемобластозов — опухолей, в основе которых лежат кроветворные клетки.

Гены и болезнь Гоше

Гены и болезнь Гоше

История болезни Гоше в медицине началась в 1882 году. Французский дерматолог Филипп Шарль Эрнест Гоше попутно работал гистологом — занимался изучением тканей, образцы которых он получал при вскрытии трупов. Его заинтересовала умершая женщина с увеличенной селезенкой. Изучив ткани органа, Гоше нашел патологически увеличенные клетки, которые впоследствии и получили его имя — клетки Гоше. Этот случай лег в основу его докторской диссертации и дал название самой болезни. В 1924 году немецкие врачи выделили из органов человека с болезнью Гоше жировое соединение, а еще через 10 лет стало понятно, что это глюкоцереброзид. Связь между накоплением данного вещества и дефицитом определенного фермента была установлена в 1965 году.

Сегодня известно, что ген, ответственный за выработку фермента глюкоцереброзидазы, расположен на 1-й хромосоме. Ученые нашли почти 200 участках гена, мутации на которых приводят к частичной или полной блокировке работы фермента, а также к уменьшению его срока жизни.

Болезнь Гоше наследуется по аутосомно-рецессивному типу. У человека 23 пары хромосом. Для проявления болезни надо, чтобы мутантный ген был на обеих хромосомах из пары. То есть, «звезды должны сойтись» именно так, чтобы у обоих родителей человека имелся мутантный ген. Сами они при этом остаются здоровыми людьми, так как вторая копия гена у них нормальная. Но их ребенок с 25%-ной вероятностью будет больным, а в 50% случаев — здоровым носителем одной копии мутантного гена. Болезнь встречается и у мужчин, и у женщин с одинаковой частотой.

Этносы и генетика: миф о «еврейской» болезни

Болезнь Гоше относится к орфанным (редким) заболеваниям. Это заболевание считается панэтническим, то есть выявляется у представителей самых разных национальностей. Но есть один нюанс. В среднем по миру болезнь Гоше встречается с частотой 1:40000 — 1:60000. То есть, только 1 из 40-60 тысяч человек родится с мутантными генами на обеих хромосомах из 1-ой пары. Гетерозиготное носительство, то есть когда мутантный ген есть только на одной хромосоме из пары и поэтому человек здоров — встречается в США с частотой 1 из 100-850 человек, это примерно 0,6% от всего населения страны.

У людей, носителей гена болезни Гоше на одной хромосоме, в 5 раз повышен риск развития болезни Паркинсона.

Но есть в мире этнос, где частота заболеваемости данным недугом выше в разы — это евреи-ашкенази, 1:450. Гетерозиготное носительство у них составляет 1:15, то есть 6% населения. Более того, по некоторым расчетам, 60% этой группы евреев имеют пару мутантных генов, то есть по сути более чем у половины из них есть болезнь Гоше. Но она у них практически никак не проявляется, либо симптомы ее слабо выражены.

Так что немудрено, что в свое время даже бытовало поверье, гласящее что болезнь Гоше имеет еврейские корни и вообще распространяется исключительно евреями (информация о группе ашкенази в этом мифе опускается). Но действительно, откуда же такая генетическая избирательность? Этот феномен объясняется очень просто. Традиции евреев-ашкенази таковы, что в их среде крайне распространены близкородственные браки. «Поломанные» гены не размываются среди миллиардов других геномов планеты, а на протяжении многих лет концентрируются внутри одной небольшой популяции. Собственно, болезнь Гоше — не единственное генетическое заболевание, которым эта группа населения болеет на порядок чаще, чем остальное население планеты.

Как проявляется болезнь Гоше?

Как проявляется болезнь Гоше?

На начальных этапах болезни наблюдается спленомегалия — увеличение селезенки в несколько раз. В тяжелых случаях аномально увеличенный орган по своим размерам превышает норму в 20 раз и достигает 15-20% от общего веса пациента.

Увеличивается также печень — в 1,5-2 раза, но в тяжелых случаях — до 10 раз. Анализы показывают, что количество глюкоцереброзида в тканях печени может быть превышено в 20-390 раз.

Огромная селезенка проявляет ненормальную активность и разрушает клетки крови. Поэтому параллельно у человека развивается анемия. Кроме того, по той же причине наблюдается еще и тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов, которые необходимы для свертывания крови), поэтому пациент страдает от кровотечений разных видов: синяков на голенях, интенсивных менструаций, кровотечений из десен и из носа.

Патологии селезенки и печени не вызывают боли, но на фоне анемии развивается слабость.

Постепенно деформируются кости, приобретая характерный вид «колбы Эрленмейера». Именно скопления клеток Гоше в костях приводят к болям («костные кризы» ), воспалению и повышают риски переломов.

Надо отметить, что болезнь Гоше по отдельным своим проявлениям похожа на многие другие заболевания. В то же время диагностируется она довольно просто: по анализу на фермент глюкоцереброзидазу в лейкоцитах.

Три формы болезни Гоше

Врачи говорят о существовании трех основных типов болезни Гоше.

  • I. Ненейронопатический тип.

Как следует из названия, при этой разновидности болезни Гоше нервная система не поражается. Это самый распространенный тип заболевания. Обычно первые симптомы проявляются в 30-40 лет. А вот каким образом — непредсказуемо. Спектр проявлений колеблется от тяжелых случаев с поражением костей и органов тела и до практически нормального состояния организма со слегка увеличенной селезенкой и хорошими показателями крови.

  • II. Острый нейронопатический тип.

При этой разновидности болезни развивается поражение головного мозга. Оно сопровождается обычно тяжелыми нарушениями работы других органов, косоглазием, повреждением скелета, гипертонусом мышц и т. п. Недуг проявляет себя очень рано — мало кто из детей доживает до двухлетнего возраста, обычно такие пациенты погибают от дыхательной недостаточности.

  • III. Хронический нейронопатический.

Тоже проявляется еще в детском возрасте, характеризуется разного рода нарушениями и неврологическими проблемами, но не столь выраженными и множественными, как у пациентов с болезнью II типа. Иногда такие люди страдают от слабоумия и эпилепсии.

Ученые предполагают, что при II и III формах болезни Гоше накопление глюкоцереброзида идет в немалой степени в головном мозге человека — отсюда такие обширные расстройства нервной системы.

Можно ли вылечить болезнь Гоше?

Можно ли вылечить болезнь Гоше?

Вылечить — нет. Наука уже близка к генетической коррекции таких наследственных заболеваний, но эта проблема все-таки еще не решена.

До 1990-х годов болезнь Гоше лечили удалением увеличенной селезенки, что давало определенный эффект, но ненадолго. Кроме того, селезенка — это такой специальный орган для хранения «отходов» организма, которые нельзя переработать и вывести. Если его удалить, то «отходы» начинают откладываться в костях, печени и других неприспособленных для этого частях тела. Что ухудшает состояние человека. Так что можно сказать, что ранее терапия болезни Гоше была исключительно паллиативной.

Лишь четверть века назад удалось разработать эффективную ферментозаместительную терапию. В 1991 году американцы создали фермент альглюцеразу (Цередаза), а в 1994 году — препарат II поколения имиглицеразу (Церезим). Оба вещества являются синтезированными в лабораторных условиях аналогами глюкоцереброзидазы, причем даже улучшенными в том смысле, что «нацелены» на поступление именно в макрофаги.

Таким образом, сегодня в организм пациента вводится модифицированный фермент, который направляется прямо в органы-мишени, страдающие от болезни Гоше в первую очередь. Фермент долго в клетке существовать не может и быстро разрушается. Поэтому такая терапия должна проводиться на протяжении всей жизни пациента.

В России первые пациенты, проходящие ферментозаместительную терапию, появились в 1997 году. Бесплатным лечение для людей с болезнью Гоше в нашей стране стало только с 2006 года. С 2008 года болезнь Гоше входит в программу «7 нозологий» — и это дает возможность жить тем нашим соотечественникам, что получают ферментозаместительную терапию.

Лечение дорогостоящее: 40-65 тысяч за одну упаковку в зависимости от дозировки, и в месяц требуется не одна такая упаковка. Так что если человек не получает лекарство от государства — шансов у него практически нет. А ведь есть еще 6-7% пациентов с болезнью Гоше, у которых организм не приемлет Церезим — и это вызывает дополнительные сложности с их лечением.

Пока болезнь Гоше остается загадкой для врачей и ученых. Она может привести к смерти человека в первые 2 года жизни, а может быть случайно обнаружена в возрасте 70-80 лет, при том, что такой немолодой пациент никогда не испытывал проявлений болезни. Человечество еще не научилось лечить ее. Но генетическую диагностику может пройти любой человек — и пока это единственный способ профилактики болезни Гоше.

Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов – по десятибалльной шкале – можно оценить состояние вашего здоровья.

Оглавление

Ключевые слова

Болезнь Гоше

Заместительная ферментная терапия

?-глюкоцереброзидаза

Энзимодиагностика

Гепатомегалия

Спленомегалия

Цитопения

Асептический некроз

Поражение костей

Список сокращений

ЗФТ – заместительная ферментная терапия

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

Термины и определения

?-глюкоцереброзидаза (?-глюкозидаза) — лизосомный фермент, участвующий в деградации продуктов клеточного метаболизма

Клетки Гоше – перегруженные липидами макрофаги, диаметр около 70-80 мкм, овальной или полигональной формы с бледной пенистой цитоплазмой.

Колбы Эрленмейера - колбообразная деформация дистальных отделов бедренных костей, выявляемая при рентгенографии

Энзимодиагностика - методы диагностики болезней, патологических состояний и процессов, основанные на определении активности энзимов (ферментов) в биологических жидкостях.

Заместительная ферментная терапия (enzyme replacement therapy) – метод лечения генетических заболеваний, являющихся результатом биохимической дисфункции вследствие снижения активности фермента.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь Гоше – наиболее частая форма из редких наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления.

1.2 Этиология и патогенез

В основе заболевания лежит наследственный дефицит активности ?-глюкоцереброзидазы (?-глюкозидазы) — лизосомного фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма [1, 2, 3, 4, 5].

Болезнь Гоше наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. В основе заболевания лежат мутации гена глюкоцереброзидазы, локализующегося в регионе q21 на 1-й хромосоме [3, 4]. Присутствие двух мутантных аллелей гена сопровождается снижением (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

  1. Хроническая активация макрофагальной системы;

  2. Аутокринная стимуляция моноцитопоэза и увеличение абсолютного количества макрофагов в местах «физиологического дома»: селезенка, печень, костный мозг, следствием чего являются спленомегалия, гепатомегалия, инфильтрация костного мозга;

  3. Нарушение регуляторных функций макрофагов, что, предположительно, лежит в основе цитопенического синдрома и поражения костно-суставной системы [4, 8].

1.3 Эпидемиология

Болезнь Гоше встречается с частотой от 1:40 000 до 1:60 000 у представителей всех этнических групп; в популяции евреев-ашкенази частота заболевания достигает 1:450 [4].

1.4 Кодирование по МКБ 10

E75.2 – Другие сфинголипидозы

1.5 Классификация

В соответствии с наличием или отсутствием поражения ЦНС и его особенностями выделяют три типа болезни Гоше:

  • тип I — без неврологических проявлений, наиболее частый вариант заболевания, наблюдается у 94% пациентов с болезнью Гоше [9];

  • тип II (острый нейронопатический) — встречается у детей раннего возраста, отличается прогрессирующим течением и тяжелым поражением ЦНС, ведущим к летальному исходу (больные редко доживают до возраста 2 лет);

  • тип III (хронический нейронопатический) — объединяет более разнородную группу больных, у которых неврологические осложнения могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте.

Тип I является наиболее частым клиническим вариантом болезни Гоше и встречается как у детей, так и у взрослых. Средний возраст больных в момент манифестации заболевания составляет от 30 до 40 лет. Спектр клинических проявлений очень широкий: на одном конце — «бессимптомные» пациенты (10—25%), на другом — больные с тяжелым течением: массивной гепато- и спленомегалией, глубокой анемией и тромбоцитопенией, выраженным истощением и тяжелыми, угрожающими жизни осложнениями (геморрагии, инфаркты селезенки, деструкция костей). В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренной гепатоспленомегалией и почти нормальным составом крови, с поражением костей или без него. У детей наблюдается отставание в физическом и половом развитии; характерна своеобразная гиперпигментация кожных покровов в области коленных и локтевых суставов [4].

При болезни Гоше II типа основные симптомы появляются в первые 6 месяцев жизни. На ранних стадиях заболевания отмечаются мышечная гипотония, задержка и регресс психомоторного развития. По мере прогрессирования болезни появляются спастичность с характерной ретракцией шеи и сгибанием конечностей, глазодвигательные нарушения с развитием сходящегося косоглазия, ларингоспазм и дисфагия. Характерны бульбарные нарушения с частыми аспирациями, приводящие к смерти больного от апноэ, аспирационной пневмонии или дисфункции дыхательного центра головного мозга. На поздних стадиях развиваются тонико-клонические судорожные приступы, которые обычно резистентны к противосудорожной терапии. Заболевание приводит к летальному исходу на первом-втором году жизни ребенка.

При болезни Гоше III типа неврологические симптомы возникают позднее, как правило, в возрасте 6—15 лет. Характерным симптомом служит парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. Могут наблюдаться миоклонические и генерализованные тонико-клонические судороги, появляются и прогрессируют экстрапирамидная ригидность, снижение интеллекта, тризм, лицевые гримасы, дисфагия, ларингоспазм. Степень интеллектуальных нарушений варьирует от незначительных изменений личности до тяжелой деменции. Могут наблюдаться мозжечковые нарушения, расстройства речи и письма, поведенческие изменения, эпизоды психоза. В большинстве случаев течение заболевания – медленно прогрессирующее. Летальный исход наступает вследствие тяжелого поражения легких и печени. Продолжительность жизни пациентов с болезнью Гоше III типа может достигать 12—17 лет, в единичных случаях — 30—40 лет.

1.6 Клинические признаки

Основные клинические проявления болезни Гоше включают спленомегалию, гепатомегалию, цитопению и поражение костей.

Спленомегалия — селезенка может быть увеличена в 5—80 раз по сравнению с нормой. По мере прогрессирования спленомегалии в селезенке могут развиваться инфаркты, которые, как правило, не имеют клинических проявлений [10, 11, 13].

Гепатомегалия — размеры печени обычно увеличиваются в 2—4 раза. При УЗИ могут выявляться очаговые поражения печени, которые, предположительно, являются следствием ишемии и фиброза. Функция печени, как правило, не страдает, однако у 30—50% больных отмечается небольшое повышение активности сывороточных аминотрансфераз, обычно не более чем в 2 раза, изредка — в 7—8 раз [4, 10, 11].

Цитопенический синдром - наиболее ранним и характерным проявлением служит тромбоцитопения со спонтанным геморрагическим синдромом в виде подкожных гематом, кровоточивости слизистых оболочек или длительными кровотечениями после малых оперативных вмешательств. В дальнейшем развиваются анемия и лейкопения с относительным лимфоцитозом и абсолютной нейтропенией, однако очевидного повышения частоты инфекционных заболеваний у больных не наблюдается [4, 10, 11, 14].

Поражение костей варьирует от бессимптомной остеопении и колбообразной деформации дистальных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера) до тяжелейшего остеопороза и ишемических (аваскулярных) некрозов с развитием вторичных остеоартрозов. Поражение костно-суставной системы может проявляться острыми или хроническими болями, патологическими переломами и развитием необратимых ортопедических дефектов, требующих оперативного лечения (эндопротезирования суставов). Для детей и молодых взрослых характерно развитие, так называемых, костных кризов — эпизодов сильнейших оссалгий, сопровождающихся лихорадкой и местными островоспалительными симптомами (отек, покраснение), симулирующими картину остеомиелита. Фактором риска развития костных кризов и тяжелого поражения костно-суставной системы является спленэктомия, предрасполагающая к развитию гиперкоагуляционного синдрома и ишемическому поражению костей (остеонекрозы), лежащему в основе костных кризов [4, 12, 15]. Поражение костно-суставной системы, как правило, является основной клинической проблемой при болезни Гоше I типа, определяет тяжесть течения заболевания и качество жизни пациентов [11, 16].

Симптомы поражения ЦНС наблюдаются только при нейронопатических типах болезни Гоше у детей (типы II и III) и могут включать глазодвигательную апраксию или сходящееся косоглазие, атаксию, нарушения чувствительности и прогрессирующую потерю интеллекта [4, 11].

Поражение легких встречается у 1—2% больных, преимущественно, у перенесших спленэктомию, и проявляется как интерстициальное поражение легких или поражение легочных сосудов с развитием симптомов легочной гипертензии [4, 11].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при первичном обследовании больных с подозрением на болезнь Гоше обращать внимание на наличие:

  • болей в костях и суставах; давность, характер и локализацию болей, наличие в прошлом переломов костей; проявлений спонтанного геморрагического синдрома или геморрагических осложнений при оперативных вмешательствах;

  • анемических жалоб, симптомов гиперметаболического состояния (субфебрилитет, потеря веса);

  • отягощенного семейного анамнеза (наличие спленэктомии или вышеперечисленных симптомов у родных братьев и сестер).

    2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется проводить осмотр, включающий измерение роста и массы тела, температуры тела; оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома; наличие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии; наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется для верификации диагноза болезни Гоше проведение следующих исследований:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: диагноз подтверждается при снижении активности фермента до уровня ниже 30% от нормального значения (категория А). Степень снижения активности фермента не коррелирует с тяжестью клинических проявлений и течением заболевания [4, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: молекулярный анализ для выявления мутаций гена глюкоцереброзидазы позволяет верифицировать диагноз болезни Гоше, однако не является обязательным методом диагностики и используется при дифференциальной диагностике в сложных клинических случаях или для научного анализа [4, 11].

  • Морфологический анализ костного мозга (стернальная пункция и/или трепанобиопсия костного мозга): у взрослых пациентов — обязателен для исключения другой причины гепатоспленомегалии, в том числе гемобластозов и неопухолевых заболеваний системы крови. У детей исследование костного мозга проводится только по специальным показаниям.

Комментарии: морфологическое исследование костного мозга позволяет выявить характерные диагностические признаки — многочисленные клетки Гоше. Изредка единичные клетки с аналогичной морфологией (псевдо-Гоше клетки) встречаются при других заболеваниях, сопровождающихся повышенной деструкцией клеток, например, при хроническом миелолейкозе и лимфопролиферативных заболеваниях и отражают перегрузку макрофагальной системы продуктами деградации клеток лейкемического клона.

Рекомендуется для определения тяжести болезни Гоше и стартовой дозы заместительной ферментной терапии (ЗФТ) проведение следующих исследований:

  • рутинные показатели: билирубин общий и прямой; активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ?-глютамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы; мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза, общий белок, альбумины, электрофорез глобулинов;

  • суррогатные маркеры активности болезни Гоше (хитотриозидаза и/или хемокин CCL-18 сыворотки);

  • сывороточные показатели метаболизма железа (железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин);

  • сывороточные показатели содержания витамина В12 и фолатов (у взрослых).

  • Исследование коагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов)

  • Определение сывороточных маркеров гепатитов В и С (HBsAg и анти-HCV)

  • Иммунохимическое исследование белков сыворотки с определением иммуноглобулинов классов G, A, M, парапротеинов, криоглобулинов

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

2.4 Инструментальная диагностика

Для определения тяжести болезни Гоше и возможной сопутствующей патологии рекомендуется проведение следующих исследований:

  • УЗИ органов брюшной полости и почек

  • рентгенография бедренных костей (с захватом коленных и тазобедренных суставов)

  • МРТ бедренных костей

  • МРТ или КТ печени и селезенки с определением объемов органов (см3)

  • регистрация электрокардиограммы

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: УЗИ и КТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходные объемы органов, что необходимо для последующего контроля эффективности ЗФТ.

2.5 Консультации специалистов

Рекомендуются консультации специалистов:

- ортопеда;

- невролога (по показаниям)

- гинеколога (по показаниям)

- окулиста (по показаниям)

- кардиолога (по показаниям)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.6 Дополнительные исследования

Рекомендуется по показаниям  проведение дополнительных исследований, которые включают:

  • Допплер-эхокардиография — у больных, перенесших спленэктомию

  • Эзофагогастродуоденоскопия — при наличии диспепсии или признаков портальной гипертензии

  • Рентгенография других отделов костно-суставной системы при наличии болей или опорно-двигательных нарушений в этих отделах

  • Денситометрия костей скелета (стандарт — поясничные позвонки и шейка бедренной кости).

3. Лечение

3.1 Заместительная ферментная терапия

Болезнь Гоше – первая наследственная ферментопатия, для которой была разработана высокоэффективная заместительная ферментная терапия ЗФТ [4, 17, 18]. К настоящему времени мировой опыт лечения болезни Гоше рекомбинантной глюкоцереброзидазой составляет около 20 лет и служит «золотым стандартом» лечения данного заболевания. Однако ввиду малого числа пациентов в мире эффективность ЗФТ базируется исключительно на оценке клинических наблюдений, так как специальных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводилось по этическим соображениям. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) [17, 19]. В Российской Федерации ЗФТ предоставляется пациентам с болезнью Гоше в рамках государственной программы «7 нозологий» с 2007 г.

Основные цели лечения пациентов с болезнью Гоше включают [5]:

  • устранение болевого синдрома, нормализация самочувствия больных

  • регресс или ослабление цитопенического синдрома

  • сокращение размеров селезенки и печени

  • предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и жизненно важных внутренних органов (печень, легкие, почки).

3.2 Консервативное лечение

- имиглюцераза, синтезируется клеточной линией, полученной из яичников китайских хомяков;

- велаглюцераза альфа – производится клеточной линией HT-1080 фибробластов человека.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: имиглюцераза и велаглюцераза вводятся внутривенно капельно 1 раз в 2 недели. Форма выпуска данных лекарственных препаратов – флаконы по 400 Ед. Содержимое каждого флакона (имиглюцераза, велаглюцераза) растворяют водой для инъекций и аккуратно перемешивают, не допуская образования пузырьков. Весь приготовленный раствор собирают в одном флаконе и разводят 0,9% раствором хлорида натрия для внутривенных инъекций до общего объема 150—200 мл. Препарат вводится внутривенно капельно в течение 1-2 часов. Не следует вводить препарат одновременно с другими лекарственными средствами. Лечение характеризуется отличной переносимостью и высокой клинической эффективностью у пациентов с болезнью Гоше 1 типа.

Стартовая доза рекомбинантной глюкоцереброзидазы является предметом дискуссии и в разных странах варьирует от 10 до 60 Ед/кг веса с частотой введения - каждые 2 недели. При определении дозы учитывают возраст пациента, характер и тяжесть клинических проявлений, прогноз течения болезни, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний. В странах, предоставляющих ЗФТ в рамках государственной программы бесплатно, существуют экспертные советы по болезни Гоше, в функции которых входит назначение и мониторинг эффективности ЗФТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В отдельных случаях (тяжелый остеопороз с повторными патологическими переломами трубчатых костей; поражение легких с развитием легочной гипертензии или гепатопульмонарного синдрома) доза рекомбинантной глюкоцереброзидазы может повышаться до 60 Ед/кг на одно введение, однако решение об этом принимает Экспертный совет, созданный 01.04.2009 при поддержке Министерства Здравоохранения Российской Федерации. После достижения целей лечения у взрослых больных доза ЗФТ постепенно снижается до поддерживающей – 7,5-15 Ед/кг 1-2 раза в месяц (пожизненно). Режим поддерживающей терапии - в стадии разработки.

- при I и Ш типе заболевания, протекающего без поражения трубчатых костей скелета — 30 Ед/кг каждые 2 недели;

- при I и Ш типе заболевания, протекающего с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей) — 60 ЕД/кг каждые 2 недели.

При болезни Гоше II типа ЗФТ не рекомендуется (не эффективна), поскольку рекомбинантная глюкоцереброзидаза не проникает через гематоэнцефалический барьер [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для достижения максимального эффекта в отношении всех клинических проявлений заболевания необходима разработка индивидуализированного плана лечения, который базируется на экспертной оценке тяжести течения болезни Гоше и предполагает обследование больного в специализированном медицинском учреждении, располагающем специалистами разного профиля, имеющими значительный опыт диагностики и лечения данного заболевания. В РФ обследование взрослых пациентов для оценки тяжести болезни Гоше и определения стартовой дозы ЗФТ проводится в Центре Гоше на базе научно-клинического отделения орфанных заболеваний ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ; первичное обследование детей – в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» или ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ.

3.3 Ортопедическое лечение

Показания к проведению хирургического ортопедического лечения определяются хирургами-ортопедами, имеющими опыт наблюдения и лечения пациентов с болезнью Гоше, при участии гематологов, радиологов и, при необходимости, других специалистов, участвующих в ведении данного больного. Плановые ортопедические операции целесообразно проводить в медицинских учреждениях, специализирующихся на диагностике и лечение орфанных заболеваний, располагающих опытом хирургического лечения пациентов с болезнью Гоше и возможностями заместительной терапии компонентами крови в случае развития геморрагических осложнений (для взрослых больных – отделение орфанных заболеваний ФГБУ ГНЦ МЗ РФ).

4. Реабилитация

Больным с поражением костно-суставной системы и/или после эндопротезирования суставов показана реабилитация в санаториях ортопедического профиля, ЛФК, кинезиотерапия.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактики болезни Гоше, как наследственного метаболического заболевания, не существует.

Рекомендуется: 1) медико-генетическое консультирование семей с детьми, страдающими болезнью Гоше, и взрослых пациентов с болезнью Гоше при планировании семьи и рождения детей;

2) пренатальная диагностика болезни Гоше 2 и 3 типов для своевременного решения вопроса о прерывании беременности у женщин, имевших ранее детей с болезнью Гоше 2-3 типов.

5.1 Мониторинг течения болезни Гоше и оценка эффективности ЗФТ

Динамическое наблюдение за пациентами с болезнью Гоше включает периодические осмотры и лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови), частота которых зависит от возраста пациентов, длительности и фазы ЗФТ (Табл. 3 и 4).

Для оценки эффективности лечения и коррекции дозы рекомбинантной глюкоцереброзидазы 1 раз в 1-3 года проводится контрольное обследование пациентов с оценкой результатов проведенных исследований специалистами разного профиля: терапевт-гематолог, радиолог, ортопед, невролог, кардиолог, имеющих опыт диагностики и лечения болезни Гоше. Контрольное обследование включает осмотр общетерапевтический (см. выше), лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов.

Таблица 3 – Схема мониторинга взрослых пациентов с болезнью Гоше

Больные, не получающие ЗФТ

Больные, получающие ЗФТ

Цели лечения не достигнуты

Цели лечения достигнуты

В период изменения дозы или развития клинических осложнений

Каждые 12 мес.

Каждые

12-24 мес.

Каждые 3-6 мес.

Каждые 12 мес.

Каждые

12 -24 мес.

Осмотр

Х

Х

Х

Х

Анализ крови

Х

Х

Х

Х

Биохимия

Х

Х

Х

Х

Обмен железа + фолаты+вит.В12

Х

Х

Объем селезенки (МРТ или КТ)

Х

Х

Х

Х

Объем печени

Х

Х

Х

Х

МРТ бедренной кости

Х

Х

Х

Х

Рентгенография костей

Х

5.2 Особенности мониторинга болезни Гоше у детей

Контроль течения болезни Гоше у детей осуществляется в соответствии с рекомендациями, разработанными Объединенной международной группой по изучению болезни Гоше [18]. Клинический осмотр педиатра проводится каждые 2 недели перед введением препарата. Схема мониторинга детей с болезнью Гоше на фоне ЗФТ представлена в табл. 4.

Таблица 4 – Схема мониторинга детей с болезнью Гоше

Больные, не получающие ЗФТ

Больные, получающие ЗФТ

Первый год наблюдения

После года наблюдения

В период изменения дозы или развития клинических осложнений

Каждые 12 мес.

Каждый месяц

Каждые 3-4мес

Каждые 12 мес.

Каждые 3-4 мес.

Каждые 6 мес.

Каждые 12 мес.

Осмотр педиатра

Х

Х

Х

Х

Анализ крови

Х

Х

Х

Х

Биохимия

Х

Х

Х

Х

Биомаркеры (хитотриозидаза)

Х

Х

Х

Х

Обмен железа

Х

Х

Х

Х

Объем селезенки (МРТ или КТ)

Х

Х

Х

Х

Объем печени

Х

Х

Х

Х

Рентгенография костей

Х

Денситометрия костей

Х

Х

Х

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Прогноз

При болезни Гоше I типа прогноз – благоприятный в случае своевременного назначения ЗФТ. При развитии необратимых поражений костно-суставной системы показано хирургическое ортопедическое лечение для коррекции ортопедических дефектов. При поражении жизненно важных внутренних органов прогноз определяется степенью дисфункции пораженных органов и развитием осложнений (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией; дыхательная недостаточность у больных с поражением легких).

6.2 Ошибки и необоснованные назначения

  • Не рекомендуется проведение спленэктомии.

Комментарии: при установленном диагнозе болезни Гоше проведение спленэктомии возможно только по абсолютным показаниям (например, травматический разрыв селезенки). При необходимости проведения спленэктомии у лиц с неясной спленомегалией и цитопенией, целесообразно исключить диагноз болезни Гоше [12].

- Повторные пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки) при доказанном диагнозе болезни Гоше не нужны.

- оперативное лечение костных кризов, которые ошибочно рассматриваются как проявления остеомиелита

- назначение глюкокортикоидов с целью купирования цитопенического синдрома

- назначение препаратов железа нелеченым пациентам с болезнью Гоше, так как анемия в этих случаях носит характер «анемии воспаления».

6.3 Болезнь Гоше и беременность

Болезнь Гоше не является противопоказанием для наступления беременности. Планировать беременность целесообразно после достижения целей лечения болезни Гоше. Вопрос о продолжении ЗФТ во время беременности и грудного вскармливания решается в индивидуальном порядке с учетом состояния пациентки и ее приверженности к лечению. Ведение беременности проводится опытными акушерами-гинекологами совместно с гематологом. Способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями с учетом наличия цитопении и состояния системы гемостаза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Оценка выполнения

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено определение активности ?-D-глюкозидазы в лейкоцитах периферической крови, пятнах высушенной крови и/или молекулярно-генетическое исследование (выявление мутаций в гене GBА, кодирующем ?-D-глюкозидазу) при постановке диагноза

Да/нет

А

2

Выполнен клинический анализ крови (тромбоциты, эритроциты гемоглобин, лейкоциты)

Да/нет

А

3

Выполнено определение размеров печени и селезенки по данным УЗИ или МРТ органов брюшной полости

Да/нет

2a

C

4

Проведена консультация ортопеда при наличии костной патологии

Да/нет

2

B

5

Проведена рентгенографии бедренных костей, если не проводилась в предшествующие 12-24 месяца

Да/нет

А

6

Проведено биохимического анализа крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, ЛДГ), если не проводился в предшествующие 12 месяцев

Да/нет

А

Список литературы

  1. Руководство по гематологии // Под. ред. А.И. Воробьева. – В 3-х т. – М.: Ньюдиамед. – 2003. – Т. 2 – С. 202-205.

  2. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ // М.: 2005. – С. 20-22.

  3. Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. The human glucocerebrosidase gene and pseudogene: structure and evolution // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

  4. Gaucher Disease / Eds. A.H. Futerman and A. Zimran. – Taylor & Francis Group, LLC, 2007. – 528 p.

  5. Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Therapeutic goals in the treatment of Gaucher disease. Semin Hematol. 2004 Oct;41(4 Suppl 5):4-14.

  6. Mistry PK and Cox TM. The glucocerebrosidase locus in Gaucher"s disease: molecular analysis of a lysosomal enzyme // J Med Genet. 1993 November; 30(11): 889–894.

  7. Grabowski G.A. Gaucher disease and other storage disorders // In: Hematology 2012: 54th ASH Annual Meeting and Exposition. Atlanta, Georgia, 2012; 13-18.

  8. Boven LA, van Meurs M, Boot RG, et al. Gaucher cells demonstrate a distinct macrophage phenotype and resemble alternatively activated macrophages // Am J Clin Pathol. 2004;122:359-369.

  9. Mikosch P. Editorial: Gaucher disease // Wien Med Wochenschr. 2010 Dec;160(23-24):593.

  10. Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucher Disease. New approaches to an ancient disease // J Bone Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):748-62.

  11. Лукина Е.А. Болезнь Гоше // М.: Литерра. – 2011. – 54 с.

  12. Лукина К.А. Клинические и молекулярные факторы, ассоциированные с поражением костно-суставной системы при болезни Гоше I типа: дис. … канд. мед. наук. – Москва. – 2013. – 142 с.

  13. Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Gaucher disease. Clinical, laboratory, radiologic, and genetic features of 53 patients. Medicine (Baltimore). 1992 Nov;71(6):337-53.

  14. Stein P, Yu H, Jain D, Mistry PK. Hyperferritinemia and iron overload in type 1 Gaucher disease. Am J Hematol. 2010;85(7):472-476.

  15. Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ, et al., Skeletal aspects of Gaucher disease: a review // Br J Radiol, 2002; 75(Suppl. 1):A2–A12.

  16. Cox TM, Schofield JP. Gaucher’s disease: clinical features and natural history // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

  17. Zimran A. How I treat Gaucher disease // Blood. 2011 Aug 11;118(6):1463-71.

  18. Kaplan P, Baris H, De Meirleir L, et al. Revised recommendations for the management of Gaucher disease in children // Eur J Pediatr. 2013 Apr;172(4):447-58.

  19. Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, Cox TM. Enzyme replacement and substrate reduction therapy for Gaucher disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 27;(3):CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

  20. Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E., et al. Consensus Conference: A reappraisal of Gaucher disease - diagnosis and disease management algorithms. Am J Hematol. 2011 Jan; 86(1): 110–115

Приложение А1. Состав рабочей группы

Коллектив авторов и экспертный совет:

  • Лукина Е.А.1, д.м.н., профессор, зав. научно-клиническим отделением орфанных заболеваний

  • Сысоева Е.П.1, к.м.н., старший научный сотрудник

  • Мамонов В.Е.1, к.м.н., зав. отделением гематологической ортопедии

  • Яцык Г.А.1, к.м.н., зав. отделением МРТ и УЗИ

  • Цветаева Н.В.1, к.м.н., ведущий научный сотрудник

  • Гундобина О.С.2, к.м.н., зав. дневным стационаром

  • Савостьянов К.В. 2, к.б.н., зав. лабораторией молекулярной генетики и клеточной биологии

  • Вишнева Е.А. 2, д.м.н., зам. директора

  • Финогенова Н.А. 3, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник

  • Сметанина Н.С. 3, д.м.н. профессор, зам. директора

  1. ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗ РФ, Москва

  2. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» МЗ РФ, Москва

  3. ФГБУ ФКНЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева МЗ РФ, Москва

Проект клинических рекомендаций рассмотрен 29 октября 2013г. на заседании Экспертной группы по Редким заболеваниям отделения Орфанных заболеваний ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, на заседании Профильной комиссии по специальности «Гематология» 7.02.2014 г, на Экспертном Совете по орфанным заболеваниям 24 сентября 2014г, утвержден на заседании Профильной комиссии по специальности «Гематология» 7 ноября 2014 г.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Специалисты гематологи;

  2. Специалисты педиатры

  3. Специалисты терапевты;

  4. Специалисты гастроэнтерологи/гепатологи;

  5. Специалисты инфекционисты;

  6. Специалисты ортопеды

  7. Студенты медицинских ВУЗов

Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0.3;

Поиск в электронных базах данных.

Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

Таблица П1Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с отсутствием или очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее соответствии принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций (табл.П2).

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Методы валидизации рекомендаций:

? внутренняя экспертная оценка;

? внешняя экспертная оценка.

Уровни доказательств.

Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов, систематических обзорах.

Уровень В. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.

Уровень С. Согласованные мнения экспертов и (или) немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Уровень D. Мнение экспертов.

Самый высокий уровень рекомендаций – А.

Таблица П2 Достоверность доказательств

Достоверность

рекомендаций

Уровень

достоверности

Мероприятие

A

1а

Систематический обзор РКИ

1b

РКИ

B

Систематический обзор когортных исследований

2b

Когортное исследование

За

Систематический обзор "случай-контроль" исследований

3b

Исследование "случай-контроль"

C

4

Серия случаев

D

5

Мнение экспертов

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs):

Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методология валидизации рекомендаций

Методы валидизации рекомендаций:

Описание методики валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.

Предварительная версия рекомендаций представлялась и обсуждалась на заседании Экспертного Совета по проблемам болезни Гоше и научных конференциях Национального гематологического общества.

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.

Окончательная редакция:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.

Последние изменения и окончательная редакция данных рекомендаций были рассмотрены и утверждены 24 сентября 2014г. на заседании Мультидисциплинарного Экспертного совета по орфанным заболеваниям при Федеральных центрах МЗ РФ.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм диагностики болезни Гоше и ведения пациентов [20]

Приложение В. Информация для пациентов

В основе болезни Гоше лежит наследственный дефицит активности фермента ?-глюкоцереброзидазы, участвующего в переработке продуктов клеточного метаболизма (обмена веществ). В результате недостаточной активности этого фермента в клетках - «мусорщиках» (макрофагах) накапливаются непереработанные «отходы» метаболизма, и клетки принимают характерный вид клеток Гоше или «клеток накопления». Клетки, переполненные «отходами производства» накапливаются, как на складе, во внутренних органах, сначала в селезенке, затем в печени, костях скелета, костном мозге, легких (отсюда термин - «болезнь накопления»). Болезнь Гоше встречается с частотой от 1: 40 000 до 1: 60 000 у представителей всех этнических групп; в популяции евреев Ашкенази частота этого заболевания достигает 1 : 450.

Основные проявления болезни Гоше обусловлены накоплением клеток, перегруженных «шлаками», и нарушением функции этих клеток. Накопление клеток в различных органах приводит к увеличению их размеров (селезенка, печень) и/или нарушению структуры и функции (кости, костный мозг, легкие). Нарушение работы клеток (макрофагов), перегруженных шлаками, имеет следствием развитие малокровия, кровоточивости, истощения, хрупкости костей, болевых кризов. Это связано с тем, что круг «профессиональных обязанностей» макрофагов в организме человека очень широкий и включает регуляцию многих жизненно важных процессов: кроветворения, свертывания крови, обмена костной ткани и др. Наиболее типичными проявлениями болезни Гоше служат увеличение размеров селезенки и печени, развитие анемии, тромбоцитопении, хронические боли в костях или развитие внезапных приступов сильнейших болей в костях (костные кризы). Последние сопровождаюются лихорадкой и местными островоспалительными явлениями (отек, покраснение), напоминающими картину остеомиелита. Реже болезнь может впервые проявиться переломом кости вследствие незначительной травмы. Поражение костей зачастую представляет основную клиническую проблему и может привести к тяжелой инвалидизации (обездвиженность вследствие многочисленных патологических переломов, деформации костей и суставов, необходимость замены разрушенных тазобедренных или плечевых суставов).

Диагноз болезни Гоше устанавливается на основании биохимического анализа активности маркерного активности ?-глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови. Снижение фермента менее 30% от нормального уровня подтверждает диагноз.Также диагноз болезни Гоше можно установить с помощью молекулярного анализа гена глюкоцереброзидазы.

Лечение болезни Гоше заключается в назначении заместительной ферментной терапии имиглюцеразой или велаглюцеразой – ферментами, полученными с помощью генно-инженерных технологий.

Цели лечения – предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и других жизненно важных органов (печень, легкие, почки); регресс или ослабление цитопенического синдрома, сокращение размеров селезенки и печени. При достижении поставленных целей назначается поддерживающее лечение в дозе 15-5 Ед/кг/инфузия (пожизненно). Заместительная ферментная терапия болезни Гоше – исключительно дорогостоящее лечение, которое во всех развитых странах мира обеспечивается специальными государственными программами. Пациенты получают лечение бесплатно. В Российской Федерации бесплатная заместительная ферментная терапия болезни Гоше стала доступной с 2007 года в рамках программы «7 нозологий».

Контакты

ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ

Научно-клиническое отделение орфанных заболеваний

Тел: 8 (495) 612-4332

8 (495) 612 -4402

8 (903)719-9933

Email: [email protected]

Пациентские организации:

Межрегиональная благотворительная общественная организация инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям»

Рабочая группа по болезни Гоше:

Колыханов Алексей Борисович:

Тел 8(917) 325-1777,

Email: [email protected]

http://vk.com/gaucherspiporz

веб-сайт http://spiporz.ru/

+7 499 270-35-20

Межрегиональная общественная организация содействия инвалидам с детства, страдающим болезнью Гоше и их семьям:

Председатель: Терехова Марина Давидовна

Моб.: +7 (916) 597-73-17

Сайт: http://gaucher.ru

Е-mail: [email protected]; [email protected]

ДИАГНОСТИКА А СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [10;11;12;17;22;23]

Диагностические критерии:

смотреть амбулаторный уровень.. 

Диагностический алгоритм  Перечень основных диагностических мероприятий (УД – В)

[10;11;12;17;22;23]

·          анализ крови развернутый

·          биохимический анализ крови

·          определение активности фермента  глюкоцереброзидазы  и хитотриазидазы

·          молекулярно-генетическое исследование

·          УЗИ печени, селезенки

·          МРТ бедренных костей

·          ЭКГ

·          Рентгенография  костей скелета 

 Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

·          Миелограмма - исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов – клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.

·          КТ легких   - для исключения патологии легочной системы при длительной нейтропении.

·          МРТ головного мозга – для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями,  исключения поражения ЦНС при длительном цитопеническом синдроме (риск ОНМК по геморрагическому типу).

·          МРТ печени, селезенки – при наличии гепатоспленомегалии высокий риск инфаркта печени, селезенки за счет инфильтрации органов и тканей клетками Гоше.

·          ЭхоКГ – при выраженной тахикардии, на фоне симптомов дыхательной недостаточности при длительном цитопеническом синдроме имеется риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (экссудативные перикардиты, кардиты, вегетативные дисфункции).

·          Коагулограмма – при наличии цитопенического с-ма, присоединении бактериальной, вирусной инфекции возможен риск реализации геморрагического с-ма, септического состояния, ДВС синдрома.

·          Доплерография сосудов портальной системы – для исключения портальной гипертензии. 

Инфекционные осложнения на фоне длительного цитопенического синдрома, являются показанием для дополнительных лабораторных исследований:

·          бактериологическое исследование биологических жидкостей,

·          серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ,  ЭБВ,

·          определение С-реактивного белка (количественное),

·          при нарастании показателей трансаминаз: провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР

·          коагулограмма – исследование гемостаза при риске реализации септических осложнений, профузного геморрагического синдрома

·          Рентгенография костей скелета -  для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы (диффузный остеопороз, характерная  колбообразная  деформация дистальных отделов бедренных и проксимальных отделов большеберцовых костей (колбы Эрленмейера), очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза, патологическими переломы);

·          Денситометрия и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными методами - позволяют диагностировать поражение костей (остеопению, инфильтрацию костного мозга) на ранних стадиях, не доступных визуализации рентгенографией;

·          УЗИ и МРТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходный объем органов, что необходимо для последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии;

·          Допплер-эхокардиография — у спленэктомированных больных;

эзофагогастродуоденоскопия — при наличии соответствующих жалоб или признаков портальной гипертензии.

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше – это генетическое заболевание, характеризующееся нарушением липидного обмена, недостаточностью лизосомальных ферментов, накоплением гликолипидов в клеточных структурах. Симптомы определяются типом патологии. Общими признаками являются увеличение печени, селезенки, снижение свертываемости крови. При I типе выявляются нарушения со стороны костной системы: остеопороз, частые переломы, инфекции костей. При II и III типе доминирует неврологическая симптоматика: судороги, паралич, косоглазие, задержка умственного развития. Диагностика основана на биохимическом анализе дефицитарного фермента. Лечение включает ферментозаместительную, субстратредуцирующую и симптоматическую терапию.

Общие сведения

Заболевание получило свое название по фамилии французского врача Филиппа Гоше. В 1882 году он описал симптомы и патанатомические особенности строения селезенки пациентки, которая умерла от сепсиса. Спустя несколько десятилетий при аналогичном клиническом случае Гоше определил накопление в селезенке глюкоцереброзида и недостаточность фермента глюкоцереброзидазы. Болезнь Гоше (сфинголипидоз, глюкозилцерамидный липидоз) относится к группе лизосомальных болезней накопления – наследственных патологий, при которых изменены функции клеточных органелл лизосом. Частота заболевания составляет от 1:40 тыс. до 1:70 тыс. Распространенность наиболее велика в сообществах, где допустимы браки между близкими родственниками, например, у евреев ашкенази. Носительство мутационного гена определяется примерно у 1 человека из 400.

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше

Причины

Глюкозилцерамидный сфинголипидоз является наиболее частой формой наследственных ферментопатий. Причиной его развития считается дефект гена GBA, который кодирует фермент лизосом бета-глюкозидазу (глюкоцереброзидазу), ответственную за расщепление липидов. Наследование болезни происходит аутосомно-рецессивным способом, для формирования ферментопатии необходимо присутствие пары измененных генов: один – от матери, другой – от отца. В супружеской паре, где оба родителя – носители мутации, вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Риск передачи одного дефектного гена, то есть риск носительства без развития болезни в таких семьях равен 50%. При наличии в генотипе двух мутантных аллелей функция глюкоцереброзидазы снижается на 15-30% от нормального уровня.

Патогенез

Патогенетической основой болезни является снижение каталитической активности бета-глюкозидазы. В результате нарушается процесс расщепления гликосфинголипидов (сложных соединений липидов и углеводов) до глюкозы и церамида. Аномально прогрессивное накопление макромолекул происходит в клетках, которые характеризуются повышенной скоростью их обновления – в макрофагах. Негидролизованные липиды концентрируются в лизосомах, образуются особые клетки накопления – клетки Гоше. Первичный метаболический сбой провоцирует вторичные расстройства биохимических процессов и клеточных функций. Из-за патологии жирового обмена развивается синдром активации макрофагов. Стимулируется моноцитопоэз, увеличивается содержание макрофагов в печени, селезенке, костном мозге. Это становится причиной спленомегалии, гепатомегалии, инфильтрации костного мозга. Расстройство регуляторной функции макрофагов является провоцирующим фактором цитопении, поражения костей и суставов.

Симптомы болезни Гоше

По возрасту дебюта и особенностям клинической картины выделяют три типа болезни. Первый тип наиболее распространен, имеет хронический характер течения. Симптомы чаще проявляются к 30-40 годам, реже болезнь манифестирует в детском возрасте. Увеличение размеров печени и селезенки начинается сразу после рождения, но клинически проявляется позже. Первыми признаками патологии становятся анемия, повышенная кровоточивость. Угнетение системы кроветворения сопровождается снижением уровня гемоглобина и тромбоцитов. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата представлены болями в костях и суставах, частыми переломами, деформациями (как правило, изменяется бедренная кость). У взрослых заметна гиперпигментация на лице и ногах: кожа темнеет, приобретает оттенок от желтоватого до желто-коричневого. Возможно появление плоских красных пятен с типичной локализацией в области вокруг глаз. Рост пациентов ниже среднего.

Второй тип болезни (острый инфантильный или острый нейропатический) встречается очень редко, развивается в промежутке от рождения до полутора лет, чаще всего симптомы дебютируют в первые три месяца жизни. Характеризуется стремительным течением, плохим откликом на лечение. На первый план выходят неврологические расстройства, спровоцированные скоплением клеток Гоше в центральной нервной системе. Дети слабо кричат, вяло сосут. Нарушен глотательный рефлекс, нередко отмечаются сбои цикла дыхания. Наблюдается заметная задержка психического и физического развития. На начальной стадии заболевания мышечный тонус снижен, через 9-12 месяцев после дебюта возникает гипертонус, особенно в мышцах шеи и конечностях. Развиваются судороги, косоглазие, спастический паралич. Печень и селезенка увеличены. Дети часто болеют тяжелой пневмонией.

Третий тип – ювенильный или подострый нейропатический. Первые признаки – увеличение селезенки и печени – возникают в 2-3 года. Полная симптоматика разворачивается в период с 6 до 15 лет. Клинические проявления поражения ЦНС включают гипертонус мышц, паралич спастического типа, косоглазие, непроизвольные спазмы, судороги, затрудненный цикл дыхания с трудностью вдоха, проблемы при глотании. Имеются расстройства психического развития: снижение интеллектуальных функций, несформированность речи и письма, эмоциональная неустойчивость, психозы. Дети отстают в половом развитии. Течение болезни неуклонно прогрессирующее.

Осложнения

Наиболее тяжелые осложнения выявляются при втором и третьем типе болезни. Поражение спинного и головного мозга приводит к нарушению дыхательного цикла, развиваются внезапные остановки дыхания, возрастает риск спазма гортани и смерти от удушья. Сниженный уровень тромбоцитов способен стать причиной обширных внутренних кровотечений. У больных с патологией первого типа распространенным осложнением является разрушение костей, их повышенная ломкость и инфекционные поражения. Ограничивается подвижность, пациенты не могут передвигаться самостоятельно, нуждаются в постороннем уходе.

Диагностика

Сбор анамнеза и физикальное обследование выполняется врачом-эндокринологом и неврологом, дополнительно назначаются консультации генетика, гематолога, офтальмолога, педиатра, психиатра. Анамнестические данные включают наличие болезни Гоше у родственников. При осмотре выявляются типичные признаки: низкий рост, патологии костей, неврологические симптомы (косоглазие, атаксия, паралич), геморрагический синдром, гиперпигментация кожи. Иногда подозрение на заболевание возникает после случайного выявления увеличенной селезенки на снимках УЗИ, угнетении кроветворной системы по данным общего анализа крови. Для подтверждения диагноза, исключения других метаболических наследственных патологий, остеомиелита, костного туберкулеза, вирусного гепатита и онкологических поражений крови проводится специфическая диагностика:

  • Клиническое, биохимическое исследование крови. У большинства больных определяется тромбоцитопения, лейкопения, анемия, которая у детей обычно имеет железодефицитное происхождение. В результатах биохимического анализа обнаруживается сниженная активность глюкоцереброзидазы.
  • Ферментный анализ клеток. При болезни Гоше в образцах сухой крови и в фибробластах кожи выявляется недостаточная активность глюкозидазы. Степень дефицитарности фермента не имеет прямой корреляции с выраженностью симптомов. Дополнительный биохимический маркер – хитотриозидаза. Этот фермент синтезируется активированными макрофагами, характерно повышение его активности в 6-10 раз.
  • Морфологическое изучение костного мозга. Подтверждается наличие специфических для данного заболевания структур – клеток Гоше. Результат позволяет исключить гемобластоз и лимфопролиферативное заболевание.
  • Исследование структуры костной ткани. С целью оценки тяжести поражения костно-суставной системы выполняется денситометрия, рентгенография и/или МРТ костей скелета. Возможен диффузный остеопороз, могут визуализироваться колбы Эрленмейера, очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза. На ранних стадиях болезни отмечается остеопения, инфильтрация костного мозга.
  • Визуализирующее исследование селезенки, печени. Проводится УЗИ и МРТ внутренних органов. По результатам устанавливается наличие или отсутствие очаговых поражений, измеряется объем увеличенного органа. Исходные показатели в последующем позволяют контролировать эффективность терапии.
  • Молекулярно-генетические исследования. ДНК-диагностика является необязательной процедурой. Подтверждение мутации в гене GBA бывает необходимо при неоднозначности биохимических исследований, а также в рамках пренатальных и преимплантационных обследований.

Лечение болезни Гоше

Специализированная помощь больным с первым и третьим типом болезни направлена на устранение симптомов и компенсацию первичного генетического дефекта – увеличение количества недостающего фермента, усиление катаболизма гликосфинголипидов. При 2 типе патологии терапевтические мероприятия оказываются недостаточно эффективными, усилия врачей сводятся к облегчению клинических проявлений – болей, судорог, дыхательных расстройств. Общая схема включает следующие направления:

  • Ферментозаместительная терапия. Основным методом лечения является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) с применением рекомбинантной глюкоцереброзидазы. Эффективность достаточно высока – симптомы полностью купируются, качество жизни больных повышается. ФЗТ целесообразна при третьем и первом типе заболевания. Препараты вводятся внутривенно. Частые инфузии иногда становятся причиной воспалительных заболеваний вен (флебитов).
  • Субстрат-редуцирующая терапия. Данное направление является новым в лечении болезни Гоше, относительно широко распространено в США и странах Европы. Нацелено на снижение скорости производства субстрата гликосфинголипидов и ускорение катаболизма накапливающихся макромолекул. В качестве препаратов выступают специфические ингибиторы глюкозилцерамидсинтазы. Метод показан при заболевании 1 типа с легкими и умеренными симптомами.
  • Симптоматическая терапия. При явлениях остеопороза назначается комплексная терапия, включающая прием кальцийсодержащих препаратов, витамина D и соблюдение диеты, обогащенной кальцием. Эти меры позволяют замедлить потерю костной массы, повысить прочность костей, предотвратить переломы. При скелетных осложнениях применяются анальгезирующие средства (НПВС), антибактериальная терапия. Симптомы неврологических нарушений купируются противоэпилептическими препаратами, ноотропами, миорелаксантами.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход наиболее вероятен у пациентов с 1 типом заболевания – комплексный терапевтический подход позволяет нормализовать функциональность глюкоцереброзидазы, предупредить развитие осложнений, избежать инвалидизации. При 3 типе прогноз зависит от характера течения болезни, индивидуальной реакции организма на лечебные мероприятия. 2 тип имеет крайне тяжелые проявления и завершается гибелью больного. Профилактика проводится во время планирования беременности и на ее начальных сроках. Медико-генетическое консультирование рекомендуется семьям, имеющим близких родственников с данной патологией. При высоком риске передачи мутации будущему ребенку в первом триместре выполняется исследование уровня фермента в амниотической жидкости, решается вопрос о прерывании беременности.

Добавить комментарий