Ферменты для лечения гнойных ран

Ферменты для лечения гнойных ран

Использованию протеолитических ферментов для лечения больных с гнойным раневым процессом посвящено много работ, в том числе и монографий [Стручков В. И. и др., Камаев В. М., Гостищев В. К., Геллер А. Н., Толстых П. И. и др., Махсон Н. Е. и др., Strans W., Grossman A. R., Oaks S., Rodeaheaver G. et al., Rosenthal S. M. и др.]. Показано, что введение протеолитических ферментов в гнойную рану способствует быстрому очищению ее от некротических и нежизнеспособных тканей, делает более эффективным действие антибиотиков при местном их применении, способствует образованию грануляционной ткани и в целом заживлению раны. В некоторых работах подчеркивается благотворное влияние протеолитических ферментов на гнойный раневой процесс при их парентеральном, в том числе и внутривенном, введении [Геллер А. Н. и др., Геллер А. Н. и др.).

Ферментная терапия считается патогенетической для гнойного раневого процесса, поскольку сам этот процесс в основном ферментативный. Протеолитические ферменты, будучи лизосомальными, поступают в рану из погибших, распадающихся клеток и, воздействуя на мертвые и нежизнеспособные ткани, очищают ее от них, после чего начинаются пролиферативные процессы. Таким образом, введение протеолитических ферментов призвано усиливать естественные процессы санации, происходящие в ране.

Такие же естественные процессы ферментной санации происходят и в «чистой» послеоперационной, в том числе ушитой наглухо, ране, ибо как бы тщательно ни была произведена хирургическая обработка раны и очистка ее физическими способами (вакуумирование, воздействие ультразвуком и др.) в ней неизбежно остаются нежизнеспособные клеточные и другие белковые элементы, имбибирующие ткани, кровь, являющиеся необходимой средой для развития патогенных микробов. Одновременно с протеолитической очисткой раны происходят размножение, рост микрофлоры, попавшей в рану. Последний процесс может преобладать над протеолизом мертвых тканей и тогда рана нагноится.

Для профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде, кроме описанных приемов обработки раны, мы вводим в рану в конце операции протеолитические ферменты микробного, растительного (папаин) и животного (трипсин, хемотрипсин, хемопсин) происхождения, а также иммобилизованные ферменты.

Такую ферментную профилактику мы осуществили более чем у 120 больных, которым производили вторичную или отсроченную хирургическую обработку ран или операцию по поводу хронических остеомиелитов различных локализаций. Подобное профилактическое местное введение протеолитических ферментов не оказывает побочного действия и в комплексе с другими приемами уменьшает частоту вторичных нагноений. Кроме протеолитического действия, ферменты стимулируют иммунологические защитные механизмы в ране [Стручков В. И. и др.].

Обычно ферменты вводят в рану вместе с антибиотиками, чаще всего с фузидином. Комбинировать их с антибиотиками приходится потому, что сами по себе ферменты не обладают антисептическими свойствами. В последние годы в ЦИТО А. В. Каплан и С. С. Фейгельман разработали ферментный препарат с условным названием «КФ». Его основу составляет пепсин, подкисленный аскорбиновой кислотой и содержащий другие полезные ингредиенты. Препарат обладает рядом преимуществ перед известными, ферментными препаратами, главное из которых состоит в том, что кроме выраженного протеолитического ‘ действия, он обладает выраженными бактерицидными свойствами.

Проведенные в микробиологической лаборатории ЦИТО и в Институте вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова испытания этого препарата показали его высокую антимикробную активность не только в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, но и неспорообразующих анаэробов и клостридий. Препарат дешев, общедоступен и может быть приготовлен в любой аптеке в виде порошка и в растворе.

В отделении раневой инфекции ЦИТО проведены клинические испытания препарата КФ (Н. Е. Махсон, 3. И. Уразгильдеев) более чем на 200 больных с целью его профилактического использования и у многих больных с развившейся раневой инфекцией. Разработаны две методики использования препарата в профилактических целях. Одна из них заключается в заполнении раны раствором препарата КФ и ультразвуковой ее обработке, вторая — в припудривании раны порошком КФ. Оба приема являются завершающими в хирургической обработке раны. Как обычно рану дренируют и ушивают наглухо. Дренажные трубки перекрывают до следующего утра, когда начинает осуществляться приточно-отсасывающее дренирование.

Наблюдения над больными показали, что такое профилактическое использование препарата не вызывало побочного действия: не усиливало кровотечение и предотвращало образование гематомы, не наступало некроза кожи, подкожной клетчатки или других тканей, боли в послеоперационном периоде не были выражены сильнее обычного, ни в одном случае не зарегистрировано аллергических реакций. При профилактическом применении отмечена высокая эффективность препарата КФ, который можно вводить в послеоперационную рану и после чистых плановых операций в серозные полости и полости суставов. Известно, что всякая свежая, в том числе и послеоперационная, рана имеет низкий рН, а пепсин как фермент активен в кислой среде в отличие от трипсина и других протеолитических ферментов этого ряда. Введение в послеоперационную рану препарата КФ не требует местного применения антибиотиков, так как сам препарат антибактериален.

Читайте также:  Как вылечить шишку геморроя быстро

При промываниях раны в ближайшем послеоперационном периоде раствор этого препарата вводим в дренажные трубки и он хорошо растворяет скопившиеся в них сгустки. При пункциях гематомы раствор препарата КФ вводят в полость и ликвидация гематомы существенно ускоряется и, как правило, она не нагнаивается. Препарат вводят также в формирующиеся свищи и нередко серозное или даже гнойное отделяемое становится прозрачным и в конечном итоге рана заживает первичным натяжением. Кроме того, препарат КФ применяют для профилактики раневой инфекции, когда мы встречаемся с необходимостью отсрочить первичную хирургическую обработку, а также при первичных и вторичных хирургических обработках ран.

Пепсин известен как лечебный препарат протеолитического действия. М. В. Камаев указывает, что для лечения инфицированных ран применяли солянокислый и йодистый пепсин [Payr Е., Schonenbauer, Falb W.]. Пепсин с соляной кислотой в лечебных и профилактических (во время операции) целях использовали Л. Л. Роднянский, В. П. Шубкин и др. Пепсин, подкисленный аскорбиновой кислотой, с полезными ингредиентами (препарат КФ), ранее в клинике не применялся.

Препарат высокоэффективен, нетоксичен, дешев и общедоступен, что дает основание рекомендовать его в клиническую практику не только для введения в рану с лечебной, но и с профилактической целью.

Некоторые авторы считают, что в гнойной ране накапливается, кроме других токсичных продуктов, большое количество протеолитических ферментов, в том числе продуцируемых патогенными микроорганизмами. Благоприятное воздействие приточно-отсасывающего дренирования связывают с вымыванием из раны протеолитических ферментов. С нашей точки зрения, между введением протеолитических ферментов в послеоперационную рану и приточно-отсасываюшим дренированием нет противоречия. Обычно в первый послеоперационный день мы закрываем промывные дренажные трубки; дренирование начинаем только на следующее после операции утро. Действие фермента проявляется в эти послеоперационные часы весьма активно. Оставшаяся в ране его часть затем вымывается при промывании раны. Иногда мы вводим в дренажные трубки растворенный фермент КФ и на некоторое время перекрываем трубки.

Мутный экссудат, вымываемый из раны при осуществлении приточно-отсасывающего дренирования, под влиянием повторного введения препарата КФ становится прозрачным, количество его уменьшается, и в конечном итоге рана заживает первичным натяжением.

Ферменты нашли применение при лечении гнойно-некротических процессов, возникающих при заживлении ран после ларингэктомии и резекций гортани.

С целью ускорения раневого отделяемого, отторжения некротизированных тканей и более раннего гранулирования врачи разработали следующую схему лечения послеоперационных ран: для местного применения ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза) назначали как в отдельности, так и в комбинации с антибиотиками — стрептомицином и морфоциклином. Антибиотики применяли с учетом чувствительности к ним микрофлоры в дозе (250000-1000000 ЕД), варьирующей в зависимости от величины раневой поверхности и глубины некроза. Врачи также всегда учитывали фазу течения раневого процесса (гидратации и дегидратации). Так, при наличии некроза с обильным гнойным отделяемым рану присыпали порошком фермента и антибиотика, подобранного соответственно чувствительности к нему микрофлоры. Дозы фермента определяли в зависимости от площади и глубины раневой поверхности, наличия карманов и затеков, обилия и характера раневого отделяемого. Если раневого отделяемого было немного, то растворяли 25-100 мг одного из энзимов (и соответственно 250000-1000000 ЕД антибиотика) в 10-30 мл физиологического раствора, обильно смачивали марлевый тампон или салфетки и вводили в рану на сутки. Для ускорения эвакуации раневого содержимого, лизированного ферментом, в рану вводили дополнительно марлевый тампон с гипертоническим (10%) раствором хлористого натрия, который, как было установлено в опытах in vitro, не влияет на протеолитическую активность применяемых нами ферментов.

В большинстве случаев через 8-10 дней от начала лечения ферментами рана очищалась от некротических масс и появлялся рост сочных грануляций. В этот период врачи прекращали введение в рану тампонов с гипертоническим раствором хлористого натрия, так как последний высушивает и повреждает молодую грануляционную ткань. В отдельных случаях процесс очищения и заживления ран был более длительным, что объяснялось глубоким дистрофическим изменением мягких тканей в результате повреждающего действия лучевой терапии. Нередко течение раневого процесса сопровождалось появлением неприятного запаха, еще более усиливающегося при местном введении ферментов. В подобных случаях с целью дезодорации мы пользовались инсуфляцией йодоформа, чередуя ее с введением в рану энзимов. Применение одного йодоформа не ускоряло процесса отторжения некротических масс, заживление раны происходило медленно и выздоровление больных наступало позже.

У больных с послеоперационными осложнениями после ларингэктомии в виде обширных и глубоких некротических процессов в ране с вовлечением в патологический очаг не только поверхностных тканей (кожи и подкожной клетчатки), но и глубоко расположенных образований (фасций, глубоких мышц шеи, сосудисто-нервного пучка) местное применение рибонуклеазы и антибиотика сочетали с внутримышечными инъекциями трипсина или химотрипсина. Причем рибонуклеазу и антибиотик использовали в виде присыпок в рану (25-100 мг энзима и 250000-1000000 ЕД соответствующего антибиотика), а протеиназы вводили парентерально по 5 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней и больше.

Читайте также:  Миома удаление матки последствия форум

Комплексное введение рибонуклеазы и трипсина (химотрипсина) способствовало очищению ран от некротических масс, уменьшению отека окружающих тканей и ускорению перехода раневого процесса в фазу дегидратации — активный репаративный период. В некоторых случаях при наличии «толстых» некротических масс в ране мы вначале удаляли их хирургическим путем, после чего поверхность раны засыпали порошком фермента и антибиотика. Однако в связи со значительной распространенностью некроза в глубь раны и опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка шеи это не всегда удавалось произвести.

При лечении больных ЛОР-онкологическими заболеваниями с обширными и глубокими некрозами в ране необходимо учитывать и другие факторы, которые играют важную роль в репаративных процессах: общее состояние организма, его иммунобиологическую реактивность, витаминную обеспеченность и др. Поэтому при комплексном лечении этих больных, наряду с ферментами и антибиотиками, назначались поливитамины и средства, улучшающие иммунологическую реактивность организма (переливание крови, плазмы и различных кровезаменителей).

Для сравнения полученных данных была обследована контрольная группа из 30 больных с аналогичными заболеваниями, которых лечили обычными методами — введением в рану тампонов с 10% раствором хлористого натрия, инсуфляцией йодоформа, мазевыми повязками. Включение ферментных препаратов в комплекс лечебных мероприятий сокращало сроки очищения ран от некротических масс (с 16,5 до 8 суток), ускоряло рост грануляционной ткани с 19,5 до 10,5 суток и приближало время проведения пластических операций с 34 до 21 суток.

Энзимотерапию проводили на фоне общепринятых методов лечения послеоперационных осложнений: своевременного раскрытия раны, удаления гноя, дренирования полости, антибактериальной и общеукрепляющей терапии. При оценке течения раневого процесса мы учитывали характер экссудата, наличие гиперемии и отечности окружающих рану тканей, сроки очищения ран от некротических масс, появление и вид грануляций, цвет, консистенцию, кровоточивость их, время подготовки фарингоэзофагостомы к пластической операции. Исследовали рН раневого содержимого, принимая во внимание, что активность ферментов зависит в значительной мере от среды, в которой проявляется их действие. Микробиологический контроль осуществляли с помощью определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Изменения состояния ран в процессе энзимотерапии наступали через 1-2 суток и определялись макроскопически и при микроскопии мазков-отпечатков. Макроскопические изменения заключались в выраженном некролитическом и противовоспалительном действии ферментов, более ускоренном очищении раневой поверхности от нежизнеспособных тканей и росте грануляций.

После 1-2 перевязок раневая поверхность покрывалась жидкими некротическими массами, нередко с запахом, которые удалялись при промывании из шприца раствором перекиси водорода и просушивании марлевыми тампонами. При этом отмечалось улучшение состояния больного: исчезали боли, уменьшались отечность и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей. К 7-8-му дню энзимотерапии в большинстве случаев раневая поверхность полностью очищалась от нежизнеспособных тканей, появлялись здоровые, розовые, легко кровоточащие грануляции, полностью исчезала воспалительная инфильтрация. В некоторых случаях очищение раны затягивалось на более продолжительный срок (до 3-4 недели и более): в этих случаях сказывалось влияние массивных доз лучевой терапии. Иногда уже во время операции у части больных становилось возможным до некоторой степени предвидеть по внешнему виду тканей (последние напоминали вареное мясо) неблагоприятный ход заживления раневого процесса. Таким образом, скорость очищения ран зависела от количества некротизированных тканей и глубины некротических изменений, вызванных проникающей радиацией.

Более заметное некролитическое действие у таких больных наблюдалось при сочетании местного применения нуклеаз в виде присыпок с внутримышечными инъекциями протеолитических ферментов.

У больных контрольной группы процесс заживления ран протекал значительно медленнее — в среднем 35-40 дней (в отдельных случаях даже 2-3 месяца).

При микроскопическом изучении мазков-отпечатков ран непосредственно перед началом применения ферментов обнаруживалось большое количество дегенеративных форм нейтрофильных лейкоцитов. После 2-3-кратного применения ферментов число нейтрофильных лейкоцитов снижалось, резко уменьшалось количество дегенеративных форм; увеличивалось содержание полибластов и макрофагов. Как только наступало очищение раны от нежизнеспособных тканей (4-5-й день энзимотерапии), количество макрофагов быстро уменьшалось при одновременном увеличении числа полибластов. Такое изменение клеточного состава раневого отделяемого в процессе местного и парентерального введения энзимов не выходило за пределы известных патофизиологических процесов, происходящих в гнойной ране при естественном их течении, но значительно сокращало сроки отдельных фаз течения раневого процесса (в частности, стадию гидратации), что свидетельствовало об активном репаративном процессе.

Наряду с изменением клеточного состава ран в процессе энзимотерапии наблюдалась тенденция к нормализации протеинограмм крови и содержания альфа-2-МГ.

Читайте также:  Хорошие гели для умывания от прыщей

До начала лечения ферментами микрофлора была устойчивой к пенициллину в 72% случаев, стрептомицину — в 68,5%, левомицетину — в 41 %, тетрациклину — в 43%, морфоциклину — в 35%. К концу лечения, перед выполнением пластической операции, у 45% больных рост микрофлоры не обнаружен. После лечения ферментами изменилась и чувствительность микрофлоры к антибиотикам: к пенициллину ее устойчивость снизилась до 26,5%, к стрептомицину — до 35,6%, левомицетину — до 30%, тетрациклину — до 11,2%, морфоциклину — до 10,2%. Следовательно, в процессе энзимотерапии возрастает чувствительность микрофлоры к антибиотикам и повышается их эффективность в лечении послеоперационных ран.

При лечении ожоговых ран с целью усиления расщепляющей способности протеиназ стали применять мочевину. Использовали ее в сочетании с протеолитическими ферментами для лечения послеоперационных ран у больных ЛОР-онкологическими заболеваниями.

Методика лечения заключалась в следующем: если рана находилась в стадии гидратации с обильным гнойным отделяемым, ее промывали перекисью водорода (3% раствор), осушали раневую поверхность марлевыми шариками, удаляя остатки некротических масс, и засыпали в рану приготовленную ex tempore смесь сухой мочевины с трипсином (химотрипсином) в соотношении 10 весовых частей мочевины и 1 часть фермента. При переходе раны в фазу дегидратации, когда раневого отделяемого было немного, смесь фермента и мочевины (10 мг и 100 мг соответственно) растворяли в 20 мл физиологического раствора, смачивали этим раствором тампоны или салфетки и оставляли их в ране на сутки.

Под наблюдением находилось 20 больных раком гортани с тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде — обширными и глубокими некротическими процессами в ране после расширенной ларингэктомии или ларингэктомии с одновременной операцией Крайля. Все они лечились ферментами в сочетании с мочевиной по вышеуказанной методике. Результаты этих исследований показали, что сроки очищения послеоперационных ран у таких больных сокращаются почти в 2 раза по сравнению с обычными методами лечения (соответственно 7 и 13 дней), а грануляционная ткань образуется еще быстрее (9 дней по сравнению с 21 в контрольной группе). Следует учесть, что все обследуемые подвергались в дооперационном периоде облучению в дозе от 12000 до 15000 рад (повторными курсами), вследствие чего послеоперационный период, несмотря на парентеральную антибиотикотерапию, протекал очень тяжело — с высокой температурой в течение 7-10 дней.

Объясните, почему протеолитические ферменты и дезоксирибонуклеаза используются для лечения гнойных ран:

а) Какие реакции катализируют эти ферменты

б) Как изменится вязкость гнойного содержимого, если она зависит от концентрации макромолекул в его составе

в) Можно ли для очищения ран от гноя использовать пепсин, а также коллагеназу и гиалуронидазу.

а) Протеолитические ферменты расщепляют пептидные связи, образованные определёнными аминокислотами. К протеолитическим ферментам относятся пепсин, трипсин, химотрипсин.

Пепсин, химотрипсин, трипсин являются эндопептидазами, то есть действуют на пептидные связи, удалённые от концов пептидной цепи.

Дезоксирибонуклеаза (ДНК-аза) и рибонуклеаза (РНК-аза) панкреатического сока принимают участие в расщеплении нуклеиновых кислот. Они являются эндонуклеазами и гидролизуют макромолекулы до олигонуклеотидов.

б) Так как вязкость гнойного содержимого зависит от концентрации макромолекул в его составе, значит при дейсвтии протеолитических ферментов и ДНК-азы вязкость уменьшится.

в) Пепсин не используется для лечения гнойных ран, так как оптимум pH пепсина равен 1,0-2,5, что соответствует pH желудка, поэтому пепсин используется в зместительной энзимотерапии при ахимии, гипо- и -анацидных гастритах.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) применяют при местном воздействии для обработки гнойных ран с целью расщепления белков погибших клеток, для удаления сгустков крови или вязких секретов при воспалительных заболеваниях дыхательных путей ( pH

Ферментные препараты РНК-азу и ДНК-азу используют в качестве противовирусных препаратов при лечении аденовирусных конъюнктивитов.

Гиалуронидазу нельзя использовать для очищения ран от гноя. Она разрушает полисахаридные цепи. Из внеклеточного пространства гликозаминогликаны поступают в клетку по механизму эндоцитоза и заключаются в эндоцитозные пузырьки, которые затем сливаются с лизосомами. Лизосомальные гидролазы обеспечивают постепенное полное расщепление гликозаминогликанов до мономеров. В результате микроорганизмы попадают в межклеточное вещество, а затем в ткани организма, что приводит к гнойной инфекции. Гиалуронидаза используется для рассасывания рубцов подкожно и внутримышечно.

Коллагеназа используется в медицинской практике для лечения ожоговой болезни в хирургии и для лечения гнойных заболеваний глаз в офтальмологии. Существует два типа коллагеназ: 1. Тканевая коллагеназа участвует в катаболизме коллагена. 2. Бактериальная коллагеназа синтезируется некоторыми микроорганизмами. Расщепляет пептидную цепь коллагена более чем в 200 местах. Разрушаются соединительнотканные барьеры в организме человека, что обеспечивает инвазию микроорганизма и способствует возникновению и развитию газовой гангрены. Сам возбудитель не содержит коллагена и, поэтому не подвержен действию коллагеназы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector